診療現場最前線 Vol.1
患者さんにあわせた制吐療法の重要性と薬剤師への期待
（大腸癌薬物療法を例に）
掲載日：2022年9月16日
監修の先生の肩書更新：2023年4月20日
がん薬物療法において、抗がん薬の副作用を抑える支持療法は、患者さんのQOLを考えるうえで非常に重要で、悪心・嘔吐に対してもガイドラインに基づいた制吐療法が実施されています。
大腸癌の薬物療法における制吐療法について、国立がん研究センター中央病院の岩佐悟先生に、医師の立場からみた重要性、患者背景別の薬物療法、薬剤師に期待することをお話いただきました。
大腸癌の薬物療法に
おける制吐療法の
重要なポイントは、
患者さんのQOLの改善
岩佐 悟 先生
国立がん研究センター中央病院
消化管内科・先端医療科 医長
大腸癌が他のがんと違うところがあるとすれば、近年、抗がん薬による薬物療法の期間が良い意味で比較的長くなってきているということがいえるかもしれません。1年、2年と長く共存できる病気になってきています。その長い薬物療法の間、ずっと気持ちが悪い、吐き気がするという症状が続いているのは、患者さんにとっては大きな負担です。悪心・嘔吐はQOL（生活の質）という面で何とかコントロールしなくてはいけない重要な有害事象、副作用の一つと考えています。そのため、悪心・嘔吐を持続的に抑える制吐療法は非常に重要なポイントです。
制吐療法は、基本的に制吐薬適正使用ガイドラインに則って実施されていますが、多くの施設においてがん薬物療法の基本的な抗がん薬、制吐薬のレジメンがあり事前に登録されています。抗がん薬をオーダーすると制吐薬も自動的に処方されます。この制吐薬をベースとして、患者さんの状態をみながら主治医の裁量、判断でプラスアルファの薬剤の処方がされる場合もあります。
大腸癌の抗がん薬は、
中等度催吐性リスク
が中心
大腸癌に使用される抗がん薬の多くは、中等度催吐性リスクに分類されるため、高度催吐性リスクの薬物療法に比べれば、リスクが低くなるといえるかと思います。中等度催吐性リスクの制吐療法では、5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾンを使用することが多いですが、当院では5-HT3受容体拮抗薬として、パロノセトロンを主に使用しています。パロノセトロンは第一世代の5-HT3受容体拮抗薬に比べて半減期が長いため（表1）、制吐効果の持続性の観点から、当院ではFOLFOX、FOLFIRIの中等度催吐性リスクのレジメンをオーダーすると、パロノセトロンが処方されるようになっています。
表1 5-HT3受容体拮抗薬の半減期
各製剤添付文書より作表
患者さんの状態により、
主治医が制吐薬を
調整する場合もある
主治医の判断で制吐薬を調整する場合があります。例えば、糖尿病のある患者さんは、デキサメタゾンなどのステロイド作用のある制吐薬を用いると血糖値が上がってしまうため、吐き気があまり強くなければステロイド薬を減らす、投薬をやめるという、いわゆるsteroid sparingを行うことを検討します（図1）。このようなケースでは、何を優先するかにより判断が異なります。糖尿病の方にステロイド薬を用いると糖尿病が悪化し、糖尿病の治療をより強化しなくてはならなくなります。ただ、ステロイド薬の副作用を抑えることを優先すると、悪心・嘔吐の副作用が強く現れて本末転倒になります。あくまでも患者さんの状態や経過をみて、どちらを優先するかを判断します。
糖尿病患者さん以外に、妊娠の際に悪阻が重かった女性も注意が必要です。このような患者さんは、吐き気が強く現れやすいという報告がありますので、中等度催吐性リスクの抗がん薬を使用していても、高度催吐性リスクで用いるアプレピタントといった制吐薬を最初から追加するという判断をします。
また、1回目の抗がん薬投与で吐き気が強かった患者さんにも、2回目からはアプレピタントを用いるなど、追加の対処を行うというのが基本的な対応になります。
その他、長く続く吐き気やあとから現れる吐き気への対応としては、抗精神病薬のオランザピン、安定剤のアルプラゾラムなどを駆使しながら制吐療法を行っています。今は患者さんも情報を持っているのであまりありませんが、昔はオランザピンは抗精神病薬ということで患者さんが抵抗感を示すことがありました。しかし、オランザピンはガイドラインでもエビデンスが示されていて、抗がん薬投与のあとの長く続く吐き気や、あとから現れる吐き気を抑えるのに有効といわれています。特に、抗がん薬投与開始後3～4日目の吐き気には比較的有効と感じていて、制吐療法では追加で処方することがあります。
図1 steroid sparingとは
（高度催吐性リスクの場合）
日本癌治療学会： 「制吐薬適正使用ガイドライン」2015年10月【第2版】一部改訂版 ver.2.2（2018年10月）より作成
http://www.jsco-cpg.jp/item/29/index.html（2022年5月閲覧）
薬剤師ならではの情報・
提案（相互作用など）
に期待
医師よりも薬剤師が強いと感じる分野は、薬剤同士の相互作用などについての知識や経験です。例えば、アプレピタントはステロイド薬の代謝を阻害するなど、他の薬剤に影響を及ぼします。その場合、併用するステロイド薬の投与量を調整する必要がありますが、そのような相互作用のチェックは非常にありがたく、我々は薬剤師に頼っています。
また、患者さんは医師に話しにくいことでも、看護師や薬剤師には話してくれます。その情報は、当院では電子カルテ上の掲示板でみることができます。薬剤師外来からは患者さんの話や、患者さんの状況を踏まえた提案があがってきます。これらの情報・提案は次の治療につなげることができるため、かなり助かっています。その他にも、前回処方した薬を出し忘れたときなど、薬剤師が事前にチェックしてくれることもあります。
一方、制吐薬は内服薬が院外処方されることもあります。その場合は保険薬局の薬剤師の役割が重要になってきます。保険薬局では、患者さんがどのような治療をしているのかは処方せんから推測するしかないと思いますので、現状において保険薬局にいろいろ求めるのは酷ではないかと思っています。ただ、当院でも最近では、患者さんが今日どのような治療を受けたかという情報をお薬手帳に貼るなど、工夫されるようになっており、そのような対応が一般化されてくれば、保険薬局にも制吐療法に限らず、発熱時の対応や口内炎のリスクなどを踏まえたうえでの追加の薬剤提案などを求めることができるようになるのではないかと考えます。そうすると我々も保険薬局の薬剤師に求めることも増え、助けられることも多くなってくるのではないでしょうか。ありがたいことに最近では疑義照会も増えてきています。
その他、保険薬局からの情報として、こだわりの強い患者さんの情報などは役に立ちます。例えば、「ジェネリックは絶対いやだ」という患者さんなどです。患者さんの考え方を知り、治療の判断に役立てることができます。また、患者さんが来た数日後に電話でフォローアップして、その情報をフィードバックしてくれるようにもなっています。次の診療までに口内炎がひどかったとか、制吐薬の効果があまりなかったなどの事前の情報が入ることは非常にありがたいと思っています。このように、ひとりひとりの患者さんに小まめに連絡をとり、フォローできるのが保険薬局の強みかもしれません。
地域医療連携室室長
の立場から
私は当院の地域医療連携室の室長も兼任しています。院内外の情報共有に関しては、どういう病気でどういう治療をしているかという『私のカルテ』のようなものを、現在、スマホのアプリなどとして開発が試みられていますが、個人情報や制度的な問題でなかなか難しいと感じています。地域医療連携室室長の立場からいえば、院内外の連携を強化することで、患者さんができるだけ辛い思いをすることなく、家族との関係や生活も困らない形で治療を受けられる『患者さん中心の医療』が提供できるようになることが一番の願いです。
当コンテンツの情報および監修者の所属・役職は掲載日時点での情報となります。
また、当該医薬品の使用に当たっては、最新の添付文書、ガイドライン等をあわせてご参照くださいますようお願いします。