AFSは医療現場においてASと同様、薬剤の不適切な使用による耐性化を防ぎ、適正使用を推進する必要から重要性を増しています。抗真菌薬を不得手とする薬剤師は多いかと思います。しかし、現在本邦で使用可能な抗真菌薬は抗菌薬に比し数が少なく、選択肢が限られています。したがって、ポイントを抑えることができれば、AFSにおいて薬剤師の専門性を活かす機会はたいへん多いと考えられます。

例えば、抗菌薬とも共通する課題として、薬剤の相互作用への対応があります。アゾール系抗真菌薬は相互作用が多く、抗菌薬以上に注意が必要です。こうした薬物相互作用の管理は、薬剤師の専門性が最も発揮される領域の一つです。

また、抗真菌薬は薬価が高く、使用量の適正化は医療経済の観点からも重要です。薬剤師が不適切な使用を防ぐことができれば、治療の質を維持しつつ、医療費抑制にも貢献できます。

細菌感染症では、発熱時点で感染症を疑い、血液培養と同時に抗菌薬を開始することが多いため、治療の遅れは比較的少ないのが現状です。一方、真菌感染症は、初期段階からの想定・治療は極めて難しく、血液培養で真菌が検出されて初めて抗真菌薬の投与が開始されることが多く、その結果、治療開始が1～2日遅れ、予後が悪く、死亡率が高くなることが問題になっています。

真菌感染症の中でも特に予後が悪いカンジダ血症^1）は、当院では、血液培養が陽性となった時点で、感染制御部門およびAFS薬剤師である私へ速やかに連絡が届く仕組みを整えており、原因真菌の確認や初期対応を含む必要な措置を即座に開始できる体制を確保しています（図）。

真菌では、一般細菌に比べて発育が遅いため、菌名が判明するのを待たずに、エンピリックセラピーとして抗真菌薬による治療を開始し、治療効果が不十分であれば早期に抗真菌薬の見直しを検討するという基本的な考え方は、今も変わりません。

最近では、医療機関によっては質量分析法（MALDI-TOF MS）を導入しており、真菌が十分に発育していなくても、当日または翌日にはおおよその菌種が推定できるようになっています。従来のように培地に真菌を塗って発育を待ち、菌の種類を判断していた時代とは異なり、より迅速な同定が可能になってきました。

最後にカンジダ血症に対する治療選択ですが、初期治療では有効性および安全性の面からキャンディン系抗真菌薬が第1選択として推奨されています^5）。しかし、septic shockなどの重症例では、初期治療から殺真菌活性が高いアムホテリシンBリポソーム製剤（L-AMB）の選択が推奨されています^5）。

また、カンジダ血症診断後、眼病変が認められた場合、キャンディン系は眼組織への移行性が低いため、治療薬の変更が必要になります。このようなケースでは、アゾール系やL-AMBへの切り替えが検討され、L-AMB単独では移行性に不安がある場合には、フルシトシン（5-FC）との併用が推奨されます。患者さんの病態や合併症を踏まえた柔軟な薬剤選択も薬剤師に求められる役割です。

これまで、カンジダ血症の重症度の評価には、侵襲性カンジダ症に対するマネジメントのための臨床実践ガイドラインでも、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）Ⅱscoreが記載されていました^5）。しかし、この重症度評価は評価項目が多く、一般病棟では使用することは難しく、カンジダ血症に特化していない問題点がありました。近年ベッドサイドで簡便に、カンジダ血症患者の重症度を評価できる指標が必要であるとして、Pitt candidemia score (PCS)(透析: 2点、血圧低下: 2点、人工呼吸器管理: 2点、心停止: 4点、意識レベル：0～4点の合計) が報告されており、PCSが4点以上であればL-AMBの投与が提案されています^6）。このような指標を用いて、薬剤師が初期治療から貢献できるAFSが理想だと思います。